Ново Р/О: Ново Р/О, 3684 / 10.3.2020 г.


РЕШЕНИЕ

7082
София, 13.05.2019

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на девети април две хиляди и деветнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:
МИЛКА ПАНЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ:
ТОДОР ТОДОРОВ
СТЕЛА ДИНЧЕВА
при секретар Маринела Цветанова
и с участието
на прокурора Нели Христозова
изслуша докладваното
от председателяМИЛКА ПАНЧЕВА
по адм. дело 1947/2019. Document Link Icon


Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Център „Фонд за лечение на деца“ гр. София, чрез процесуалния представител адв. Р. Симеонов, впоследствие същият е заличен като касационен жалбоподател и конституиран като такъв е Националната здравноосигурителна каса, чрез адв. Гурмева, срещу решение № 6985/23.11.2018 г., постановено по адм. дело № 8253/2018 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена заповед № 606/09.07.2018 г. на директора на Център "Фонд за лечение на деца", гр. София. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, ал. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата и в съдебно заседание чрез пълномощника, касаторът моли решението на бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против оспорения административен акт. Претендира присъждане на направените разноски по делото.
Ответникът по касационната жалба – Л. Г., малолетна, действаща, чрез законните си представители Г. Гочев и Г. Миролескова, чрез адв. П. Таушанов, оспорва жалбата. Излага подробни съображения за правилност на съдебното решение в писмен отговор по жалбата. Претендира присъждане на разноските по делото.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно.
С обжалваното решение Административният съд София – град по жалба на Г. Гочев и Г. Миролескова, в качеството им на родители на малолетната Л. Г., е отменил заповед № 606/09.07.2018 г. на директора на Център "Фонд за лечение на деца", гр. София, с която е постановен отказ за организационно и финансово подпомагане и е върнал делото като преписка на органа за ново произнасяне при съобразяване с мотивите на решението в едномесечен срок, и е осъдил ЦФЛД да заплати разноските по делото в размер на 1010 лева.
За да постанови този резултат, съдът е приел, че оспорената заповед е издадена след отменителни решения на Административния съд София-град и Върховния административен съд на предходно постановено решение № 468/02.06.2016 г. на същия орган по същото заявление на лицето. Според съда, дадените в тези отменителни съдебни решения указания за отстраняване на пороците в процедурата са изпълнени формално. Посочил е, че формално са спазени указанията на съда за ново процедиране на преписката по заявлението, като събраните нови становища са обсъдени едностранчиво и не е съобразена нито една препоръка от тях. Не е обсъдено надлежно становището на проф. М. Николова, въпреки дадени нарочни указания в този смисъл. Не са съобразени новонастъпилите факти /след издаването, респ. отмяната на предходния акт на органа/, в това число – данните от лечението от клиниката в Германия, именно за което финансиране се кандидатства, нито приложената ЛКК по чл. 33, ал. 6 от Правилника. Извел е извод, че заповедта формално е мотивирана, издадена при формално и частично спазване на дадените от съда указания при отмяната на предходно постановения акт, което води до неправилно прилагане на материалния закон.
Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно.
От фактическа страна по делото е установено, че Г. Миролескова, като родител и законен представител на Л. Г., е подала заявление по образец с вх. № 6488/11.03.2016 г. за организационно и финансово подпомагане, придружено с изискуемите документи. Пациентката е с поставена диагноза [диагноза], като се кандидатства за организационно и финансово подпомагане за извършване на лечение в "Институт по имунология и клетъчна биология д-р Клер ", град Мюнхен, Германия, за сумата от 40 000 евро за една календарна година
При условията на чл. 33 от Правилника за дейността и организацията на работа на център „Фонд за лечение на деца“ и в изпълнение на отменителните съдебни решения, директорът на фонда е определил трима външни експерти-ревматолози от списъка и един експерт – имунолог. В изготвените по реда на чл. 34 от правилника доклади от външните експерти категорично се застъпва становището, че не са запознати с лечението "автохемотерапия", което се прилага в "Институт по имунология и клетъчна биология д-р Клер“.
Заявлението на Л. Г. и експертните становища са обсъдени на заседания на Обществения съвет към Център „Фонд за лечение на деца” и е взето решение да се откаже предоставянето на исканата помощ, тъй като не са налице категорични данни за положителния ефект от прилагания метод на лечение върху заболяването на детето.
Въз основа на това решение, взето на заседание на Обществения съвет, е постановено решение № 468/02.06.2016 г. на директора на Център „Фонд за лечение на деца“, което е било отменено. Мотивите на Административния съд София град за отмяна на това решение, оставено в сила с решение на ВАС, са били в насока, че изложените от органа мотиви противоречат на докладите на външните експерти. Липсвало обсъждане и излагане на становище защо не е приета тезата на проф. Николова, която посочва, че приложеното лечение в България е без ефект и с прояви на кортикорезистентност и с висока възпалителна активност, че на фона на Енбрел пациенката получава цистопиелит с рецидив на основното заболяване, което налага спиране на биологичната терапия. Не било обсъдено посоченото от нея, че е запозната с много добър ефект от SIT при пациенти с ЮХА - както и че при пациенти със ставна симптоматика може да се очаква подобен ефект, предвид общия имунопатогенен механизъм на увреждането. В мотивите на отменителното съдебно решение е изложено, че липсва становище от външен експерт ревматолог, което също опорочава решението. Изложено е още, че от доказателствата по делото било установено, че заболяването се следи от лекар ревматолог. Неправилно обаче било изискано становище от доктор Михайлова, която е лекуващ лекар на детето. Съдът е извел извод че становището на Обществения съвет не е мотивирано, като не са съобразени негативните последици от назначеното у нас лечение, както и че в тази връзка, предписаното лечение с Енбрел е спряно. Съдът е извел и липса на доказателства за кворума по време на провеждане на заседанията на обществения съвет, което също е изведено като нарушение на процедурата.
След постановяване на окончателното решение на ВАС, с което преписката е върната на органа за процедиране според указанията, са проведени заседания на обществения съвет от дати 23.05.2018 г., 06.06.2018 г. и 20.06.2018 г. /неприложени по делото/, като едва с писмо от 25.06.2018 г. заявителката и майка на детето - кандидат за финансиране на лечението, е запозната с извършеното и са й изискани документи. Изискани са становища от 4 външни експерти- ревматолози и един имунолог. От становищата на тримата ревматолози се установява, че не са запознати с посочения метод на лечение, както и че същият не се прилага в България. Била изискана медицинска документация от клиниката в Германия, с оглед което е представена епикриза от болницата и експертно становище на ЛКК от болница "Токуда ". Съгласно представената епикриза е посочено, че прилаганото лечение има добър ефект. Проведено е поредно заседание на Обществения съвет на 04.07.2018 г., на което не са съобразени и не са обсъдени новонастъпилите факти – данните от лечението на детето в Германия, нито приложената ЛКК по чл. 33, ал. 6 от Правилника, което прави издадената след това заседание заповед формално мотивирана, издадена при формално и частично спазване на дадените от съда указания при отмяната на предходно постановения акт, както приема и съдът.
Касаторът въвежда довод, че прилаганият метод в Мюнхен „не бил познат на експертите, поради това, че не се е прилагал в Р България“. Както обосновано е посочил административният съд, единодушното становище на експертите се свежда само до това, че никой от тях не познава метода, прилаган в клиниката, за лечението в която се кандидатства за финансиране. Предложенията в тази насока от страна на експертите отново единодушно сочат на липса на пълна яснота относно приложението на метода, респ. касаят различни варианти за попълване на тази неяснота – предлагат запитване до клиниката, в която се търси провеждане на лечението и изясняване на медицински въпроси и методи. Нито едно становище не съдържа твърдение, че методът е неприложим за лечение на процесния тип заболяване. Неприлагането му в България по никакъв начин не означава това. Напротив, ако този метод се прилагаше, би бил познат на експертите, а и би могло да бъде препоръчано лечение чрез същия именно в България. Изводите на Обществения съвет, възприети от експертите, представляват извадени от контекста фрази, с цел - обосноваване на извода за липса на каквито и да е данни за повлияването на заболяването от лечението посредством този метод.
В касационната жалба и в преписката не се коментира заболяването на Л. Г. [диагноза] – от каквото страда детето, е рядко автоимунно заболяване, като само едно от проявленията му е ставно-възпалителен процес. При това заболяване могат да бъдат засегнати и други органи като сърце, очи, бъбреци и т.н., а най-честото развитие на заболяването при лечение в България е „Увеит“. Не се коментира и становището на външния експерт, че целта на лечението в България е овладяване на ставно-възпалителния процес“, т.е., лечението е само симптоматично и не води до излекуване на пациента, каквото е лечението СИТ в Мюнхен, Германия.
Касационният жалбоподател не коментира тежкото състояние на детето, когато е било лекувано в България с Енбрел. Не се споменават нежеланите реакции при лечение с „Енбрел: много чести (1:10) — инфекции на пикочните пътища и кожни инфекции, образуване на антитела, насочени срещу нормалните тъкани; нечести (1:100) - сериозни инфекции: пневмонии, ставни инфекции, рак на кожата, възпаление на кръвоносни съдове, засягащо много органи, редки (1:1000) - лимфом (рак на кръвта), меланома (вид кожен рак), нарушение на нервната система (подобни на множествена склероза или възпаление на нервите на очите или гръбначния мозък), туберкулоза, влошаваща се застойна сърдечна недостатъчност, гърчове, лупус (или подобен синдром), нисък брой на еритроцити, левкоцити и бели кръвни клетки, възпаление на черния дроб (причинено от собствената имунна система на организма - автоимунен хепатит), нарушение на имунната система със засягане на бели дробове, кожа и лимфните възли (саркоидоза); много редки - неспособност на костния мозък да произвежда основни кръвни клетки, левкемия, Меркел - клетъчен карцином, повторна поява на хепатит „В“.
Видно от данните по делото, в действителност, при лечението в България, при детето е имало висока възпалителна активност (СУЕ, CRP), ANA достига 1:10000, получава странични ефекти от лечението - инфекции (пиелонефрит), разлика в дължината на крачетата, а след започване на терапията в Германия - ANA постепенно спада до 1:1000, възпалителна активност няма (СУЕ и CRP са в норма), възстановява се дължината на лявото краче с 2,5 см, ANA спада до 1:320 и към момента детето не приема никакви други лекарства освен терапията, детето няма болки и отоци и се постига ремисия на заболяването. Според извършените експертизи е изяснено, че тази терапия следва да продължи минимум още две години.
Именно поради гореизложеното, заключението на ЛКК в „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ е било, че „детето е с добро повлияване от провежданата автохемотерапия в Германия, както и цялостното положително становище на имунолога проф.М. Николова от НЦЗПБ.
Касаторът не сочи убедителни данни, защо при представено положително становище от трима лекари в състава на ЛКК, начело с детски ревматолог д-р Лисички от болница „Аджибадем Сити Клиник Токуда“, същото не се споменава в мотивната част на оспорваната заповед № 606/09.07.2018 г. на директора на център „Фонд за лечение на деца“ и не се зачита като положително.
Безспорно е установено по делото, че в България на това дете му е била назначена и приложена терапия с „Енбрел“, която е причинила тежки странични ефекти и възможностите за лечение в България са били изчерпани. Също е безспорно установено, че детето завършва три терапевтични цикъла в немската клиника и се чувства много по- добре – няма болки в ставите, няма възпаления и отоци, съответстващ за възрастта скок в растежа, който компенсира деформацията на гръбначния стълб. През периода детето не е имало нито един нов рецидив на ставите.
Касационният състав приема, че предвид установените фактически обстоятелства, следва да бъде споделен изводът на първоинстанционния съд за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
Административният орган е постановил оспореният акт в нарушение на задължението си по чл. 35 АПК да изясни всички релевантни факти и обстоятелства от значение за случая и да обсъди възраженията и доводите на страните. Настоящият състав споделя също съображенията на съда за това, че на заседанието на Обществения съвет не е проведено действително обсъждане на основанията за предоставяне на исканата помощ, липсва подробно изложение и обсъждане на възможностите за лечение на детето и очакваните от тях резултати. Липсва какъвто и да е анализ на предпоставките по чл. 3, ал. 1, т. 1 и 2, ал. 2 и 3, очаквани резултати. Правилно съдът е приел, че становищата сами по себе си, не представляват нито мотиви, нито основание за вземането на едно или друго решение. В този смисъл решението не съдържа собствени мотиви, а наличните такива не удовлетворяват изискването за обосноваването на фактически и правни основания за издаване на акта по чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК.
В административното производство не е проведено обсъждане по същество дали лечението на детето, което може да се осъществи в България, би било достатъчно за постигане на ефективен резултат с оглед естеството на неговото заболяване, конкретната диагноза и състояние. Необходимо е да се обоснове извод дали в действителност необходимото лечение на детето може да бъде осъществено своевременно и ефективно в страната. Касационните доводи, изложени в жалбата във връзка с липсата на предпоставки за лечение в чужбина, са неоснователни. Както се посочи по-горе, от медицинската експертиза е видно, че на фона на изчерпаните възможности и настъпилите усложнения следва да се търси нов подход при лечението на Л. Г.
По изложените съображения, не са налице твърдяните касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост. Обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и правилно и следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора ответникът по касационната жалба има право на разноски. Видно от приложения договор за правна защита и съдействие № 158 от 27.03.2019 г., НЗОК следва да заплати на Г. Гочев и Г. Миролескова, законни представител на Л. Г., сумата от 1000 лева за адвокатско възнаграждение.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,


РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 6985/23.11.2018 г., постановено по адм. дело № 8253/2018 г. по описа на Административен съд София - град.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Г. Гочев и Г. Миролескова, законни представител на Л. Г., и двамата от [населено място], [община], Област Ямбол, [улица], сумата от 1000 (хиляда) лева, разноски за касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.